Prairie Ridge Health (PRH) must maintain the privacy of your personal health information and give you this notice that describes our legal duties and privacy practices concerning your personal health information. In general, when we release your health information, we must release only the information we need to achieve the purpose of the use or disclosure. However, all of your personal health information will be available for release to you, to a provider regarding your treatment, or due to a legal requirement. We must follow the privacy practices described in this notice.

However, we reserve the right to change the privacy practices described in this notice, in accordance with the law. Changes to our privacy practices would apply to all health information we maintain. If we change our privacy practices, we will post this corresponding revised notice. You may obtain a copy of this revised notice by requesting one at Registration. All revisions of this notice will be documented on the notice.

Once you have signed our consent form, we can use your health information for the purposes listed below. Please note that if you refuse to provide your consent to us, we may refuse to treat you.

  1. Treatment

    For example, a health care provider may use the information in your medical record to determine which treatment option, such as a drug or surgery, best addresses your health needs. Your health care provider may consult with other providers within or outside of Prairie Ridge Health. The treatment selected will be documented in your medical record, so that other health care professionals can make informed decisions about your care. Your medical information may be forwarded to your health care provider’s clinic for follow-up care. You are encouraged to supply accurate, relevant and complete information to your health care provider.

  2. Payment

    In order for an insurance company to pay for your treatment, we must submit a bill that identifies you, your diagnosis, and the treatment provided to you. As a result, we will pass such health information onto an insurer in order to help receive payment for your medical bills. Your insurance company may request copies of your medical records. If you have authorized this, the hospital will provide these copies and document the disclosure of this medical information.

  3. Health Care Operations

    We may need your diagnosis, treatment, and outcome information in order to improve the quality or cost of care we deliver. These quality and cost improvement activities may include evaluating the performance of your doctors, nurses and other health care professionals, or examining the effectiveness of the treatment provided to you when compared to patients in similar situations. We may combine medical information about many hospital patients to decide what additional services the hospital should offer, what services are not needed and whether certain treatments are effective. We may disclose information to doctors, nurses, technicians, healthcare students, and other hospital personnel for review and learning purposes. We may combine the medical information we have with medical information from other hospitals to compare how we are doing and see where we can make improvements in the care and services we offer. We may remove information that identifies you from this set of medical information so others may use it to study health care and health care delivery without learning who the specific patients are.

    We may use your health information for appointment reminders. For example, we may determine the date and time of your next appointment with us, and then telephone you or send you a reminder letter to help you remember the appointment. We may also telephone you to obtain pre-surgical information and insurance information.

    We may also want to use information, such as your name, address, phone number and treatment dates, to contact you for fund-raising purposes. For example, in order to provide more charity care or otherwise improve the health of your community, we may want to raise additional money and therefore may contact you for a donation.

    Without your written consent or authorization, we can use your health information for the following purposes:

    1. As required or permitted by law. Sometimes we must report some of your health information to legal authorities, such as law enforcement officials, court officials, or government agencies. For example, we may have to report abuse, neglect, domestic violence or certain physical injuries, or to respond to a court order.
    2. For public health activities. We may be required to report your health information to authorities to help prevent or control disease, injury, or disability. This may include using your medical record to report certain diseases, injuries, birth or death information, information of concern to the Food and Drug Administration or the Centers for Disease Control, or information related to child abuse or neglect. We may also have to report to your employer certain work-related illnesses and injuries so that your workplace can be monitored for safety.
    3. For health oversight activities. We may disclose your health information to authorities so they can monitor, investigate, inspect, discipline or license those who work in the health care system or for government benefit programs.
    4. For activities related to death. We may disclose your health information to coroners, medical examiners and funeral directors so they can carry out their duties related to your death, such as identifying the body, determining cause of death, or in the case of funeral directors, to carry out funeral preparation activities.
    5. For organ, eye or tissue donation. We may disclose your health information to people involved with obtaining, storing or transplanting organs, eyes or tissue of cadavers for donation purposes.
    6. For research. Under certain circumstances, and only after a special approval process, we may use and disclose your health information to help conduct research. Such research might try to find out whether a certain treatment is effective in curing an illness.
    7. To avoid a serious threat to health or safety. As required by law and standards of ethical conduct, we may release your health information to the proper authorities if we believe, in good faith, that such release is necessary to prevent or minimize a serious and approaching threat to your or the public’s health or safety.
    8. For military, national security, or incarceration/law enforcement custody. If you are involved with the military, national security or intelligence activities, or you are in the custody of law enforcement officials or an inmate in a correctional institution, we may release your health information to the proper authorities so they may carry out their duties under the law.
    9. For workers’ compensation. We may disclose your health information to the appropriate persons in order to comply with the laws related to workers’ compensation or other similar programs, or to obtain payment. These programs may provide benefits for work-related injuries or illness.
    10. Prairie Ridge Health Directory. Unless you object, we may use your health information, such as your name, location in our facility, your general health condition, and your religious affiliation for our directory. The information about you contained in our directory will be released to people who ask for you by name. However, the information about your religious affiliation will only be disclosed to clergy. We may also release your discharge information to members of the clergy. We may allow you to agree or disagree orally regarding the use of your health information for directory purposes.
    11. To those involved with your care or payment of your care. If people such as family members, relatives, or close personal friends are helping care for you or helping you pay your medical bills, we may release important health information about you to those people. The information released to these people may include your location within our facility, your general condition, or death. You have the right to object to such disclosure, unless you are unable to function or there is an emergency. In addition, we may release your health information to organizations authorized to handle disaster relief efforts so those who care for you can receive information about your location or health status. We may allow you to agree or disagree orally to such release, unless there is an emergency.

NOTE: Except for the situations listed above, we must obtain your specific written authorization for any other release of your health information. An authorization is different than consent. One primary difference is that unlike with consents, a provider must treat you even if you do not wish to sign an authorization form. If you sign an authorization form, you may withdraw your authorization at any time, as long as your withdrawal is in writing. If you wish to withdraw your authorization, please direct your written withdrawal to the Privacy Officer.

Your Health Information Rights

You have several rights with regard to your health information. If you wish to exercise any of the following rights, please contact the Privacy Officer. Specifically, you have the right to:

    1. Inspect and copy your health information. With a few exceptions, you have the right to inspect and obtain a copy of your health information. However, this right does not apply to psychotherapy notes or information gathered for judicial proceedings, for example. In addition, we may charge you a reasonable fee if you want a copy of your health information.
    2. Request to correct your health information. If you believe your health information is incorrect, you may ask us to correct the information. You may be asked to make such requests in writing and to give a reason as to why your health information should be changed. However, if we did not create the health information that you believe is incorrect, or if we disagree with you and believe your health information is correct, we may deny your request.
    3. Request restrictions on certain uses and disclosures. You have the right to ask for restrictions on how your health information is used or to whom your information is disclosed, even if the restriction affects your treatment or our payment or health care operation activities. Or, you may want to limit the health information provided to family or friends involved in your care or payment of medical bills. You may also want to limit the health information provided to authorities involved with disaster relief efforts. However, we are not required to agree in all circumstances to your requested restriction.

      If you receive certain medical devices (for example, life-supporting devices used outside our facility), you may refuse to release your name, address, telephone number, social security number or other identifying information for purpose of tracking the medical device.
    4. As applicable, receive confidential communication of health information. You have the right to ask that we communicate your health information to you in different ways or places. For example, you may wish to receive information about your health status in a special, private room or through a written letter sent to a private address. We must accommodate reasonable requests.
    5. Receive a record of disclosures of your health information. In some limited instances, you have the right to ask for a list of the disclosures of your health information we have made during the previous six years, but the request cannot include dates before April 14, 2003. This list must include the date of each disclosure, who received the disclosed health information, a brief description of the health information disclosed, and why the disclosure was made. We must comply with your request for a list within 60 days, unless you agree to a 30-day extension, and we may not charge you for the list, unless you request such list more than once per year. In addition, we will not include in the list disclosures made to you, or for purposes of treatment, payment, health care operations, our directory, national security, law enforcement/corrections, and certain health oversight activities.
    6. Obtain a paper copy of this notice. Upon your request, you may at any time receive a paper copy of this notice. This notice may be viewed electronically at the Prairie Ridge Health web site, This notice is also available in Spanish and verbally to meet your needs.
    7. Complain. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us and with the federal Department of Health and Human Services. We will not retaliate against you for filing such a complaint. To file a complaint with us, please contact any Prairie Ridge Health employee, who will direct your complaint to the appropriate person. To file a complaint with the Secretary of the Department of Health and Human Services, you can direct your complaint to: 200 Independence Avenue, S.W., Washington, DC 20201, or reach the Secretary by phone at (202) 690-7000.

Again, if you have any questions or concerns regarding your privacy rights or the information in this notice, please contact the Privacy Officer, at Prairie Ridge Health, 1515 Park Avenue, Columbus, Wisconsin, 53925, or at (920) 623-2200 or (800) 549-7511.

This Notice of Medical Information Privacy is Effective April 14, 2003.




Prairie Ridge Health (PRH) tiene que mantener la privacidad de su información personal de salud y darle este aviso que describe nuestros deberes legales y normas de privacidad acerca de su información personal de salud. En general, cuando revelamos su información de salud, solo podemos revelar la información necesaria para lograr el propósito de la revelación o del uso. Sin embargo, toda su información personal de salud será disponible para revelar a Ud., a un proveedor de cuidado médico acerca de su tratamiento, o por un requisito legal. Nosotros tenemos que seguir las normas descritas en este aviso.

Sin embargo, reservamos el derecho de cambiar las normas de privacidad descritas en este aviso, de acuerdo con las leyes. Cambios a las normas de privacidad aplicarían a toda la información que mantenemos. Si cambiamos nuestras normas de privacidad, fijaremos el nuevo aviso correspondiente. Ud. puede obtener una copia del nuevo aviso si lo pide en Registración. Todo cambio de este aviso estará documentado en el aviso.

Ya que Ud. ha firmado nuestro formulario de consentimiento, podemos utilizar su información para los propósitos listados abajo. Favor de notar que si Ud. no nos da su consentimiento, podemos negarle el tratamiento.

    1. Tratamiento. Por ejemplo, un proveedor de cuidado médico puede utilizar la información en su expediente médico para determinar cual opción de tratamiento, como medicamento o cirugía, es más debida para sus necesidades de salud. Su proveedor de cuidado médico puede consultar con otros proveedores dentro o fuera del Prairie Ridge Health. El tratamiento elegido será documentado en su expediente médico, para que otros médicos puedan tomar decisiones informadas acerca de su cuidado. Su información médica se puede pasar a la clínica de su proveedor de cuidado médico para chequeos de seguimiento. Le alentamos proveer información exacta, relevante, y completa a su proveedor de cuidado médico.
    2. Pago. Para que una compañía de seguro pague su tratamiento de Ud., tenemos que mandar una cuenta que le identifica a Ud., a su diagnosis, y al tratamiento proveido. Por eso, le pasamos esta información al asegurador para ayudar en recibir el pago de sus cuentas médicas. Su compañía de seguro puede pedir copias de su expediente médico. Si Ud. lo autoriza, el hospital proveerá estas copias y documentará la relevación de información.
    3. Operaciones de cuidado médico.

      Puede que necesitemos la información de su diagnosis, tratamiento, y resultado para poder mejorar la calidad o el costo del cuidado que proveemos. Estas actividades de mejoramiento de calidad o de costos pueden incluir evaluar el trabajo de sus doctores, enfermeras, y otro personal médico, o examinar la eficacia del tratamiento proveido comparado con lo de otros pacientes en situaciones similares. Puede que combinemos la información médica de varios pacientes del hospital para decidir cuales servicios adicionales el hospital debe ofrecer, cuales servicios no son necesarios, y si algunos tratamientos son efectivos. Podemos revelar información a doctores, enfermeras, técnicos, estudiantes de cuidado médico, y otro personal del hospital para revisar y para propósitos de apredizaje. Podemos combinar la información médica que tenemos con información de otros hospitals para compararnos y para ver dónde podemos mejorar el cuidado y los servicios que ofrecemos. Podemos quitar información que le identifique a Ud. para que otros lo puedan utilizar para estudiar el cuidado médico y el reparto de cuidado médico sin saber quienes son los pacientes específicos.

      Podemos utilizar su información médica para recordatorios de citas. Por ejemplo, podemos determinar la fecha y hora de su próxima cita con nosotros, y luego llamarle o mandarle una carta recordatoria para ayudarlo a acordarse de la cita. También podemos llamarle por teléfono para obtener información pre-cirúrgica e información de seguro.

      También puede que queramos utilizar información como su nombre, dirección, teléfono, y fechas de tratamiento para contactarlo para propósitos de recaudación de fondos. Por ejemplo, para poder proveer más cuidado de caridad o mejorar la salud de nuestra comunidad de otra manera, puede que queramos recaudar fondos adicionales y por eso contactarlo para una donación.

Sin su consentimiento o autorización, podemos utilizar su información médica para los propósitos siguientes:

  1. Según lo que require o permite la ley. A veces tenemos que reportar una parte de su información médica a las autoridades legales, tales como oficiales de policía, de la corte o agencias del gobierno. Por ejemplo, puede que tengamos que reportar casos de abuso, descuido, violencia doméstica o ciertas heridas físicas o para cumplir con un mandamiento de la corte.
  2. Para actividades de salud pública. Podemos tener que reportar su información médica a los autoridades para prevenir o controlar una enfermedad, herida, o incapacidad. Esto puede incluir utilizar su expediente médico para reportar algunas enfermedades, heridas, información de nacimiento o de fallecimiento, información de interés a la Administración de Comida y Drogas o los Centros de Control de Enfermedad (FDA y CDC por sus siglas en inglés), o información acerca del abuso o descuido de un niño. Podemos también tener que reportar a su empleador algunas heridas y enfermedades relacionadas al trabajo para que su lugar de trabajo se puede monitorear para seguridad.
  3. Para actividades de supervisión de salud. Podemos revelar su información médica a autoridades para que puedan monitorear, investigar, inspeccionar, disciplinar o licenciar los que trabajan en el sistema de cuidado de salud o para programas de beneficios del gobierno.
  4. Para actividades relacionadas a la muerte. Podemos revelar su información médica a un funcionario de investigación de causas de muerte, examinadores médicos, y directores funerarios para que puedan hacer sus trabajos relacionados a su muerte, como identificar al cuerpo, determinar la causa de la muerte, o para los directores de funerarias, para hacer las preparaciones para el funeral.
  5. Para donación de órganos, ojos, o tejidos. Podemos revelar su información de salud a las personas que tengan que ver con obtener, almacenar, o transplantar órganos, ojos, o tejidos de los cadáveres para propósitos de donación.
  6. Para investigación. En ciertas circunstancias, y solo después de un proceso especial de aprobación, podemos utilizar y revelar su información médica para ayudar en un proyecto de investigación. Una tal investigación puede intentar averiguar si cierto tratamiento es efectivo para curar una enfermedad.
  7. Para evitar una amenaza seria a la salud o la seguridad. Como es requerido por la ley y las normas de conducta ética, podemos revelar su información médica a las autoridades debidas si es que creemos, en buena fe, que tal revelación es necesaria para prevenir o minimizar una amenaza grave a su salud o seguridad de Ud. o del público.
  8. Para la custodia militar, de seguridad nacional, o de la policía/encarcelación. Si Ud. está involucrado en actividades militares, o de seguridad o inteligencia nacional, o si Ud. está en la custodia de la policía o un preso en una institución de correcciones, podemos revelar su información médica a aquellas autoridades apropiadas para que puedan hacer sus trabajos según la ley.
  9. Para la compensación del trabajador. Podemos revelar su información médica a las personas adecuadas para cumplir con las leyes relacionadas con la compensación del trabajador o programas similares, o para obtener un pago. Estos programas pueden proporcionar beneficios para las heridas o enfermedades relacionadas al trabajo.
  10. El directorio del Prairie Ridge Health. A no ser que Ud. se oponga, podemos utilizar su información médica, como su nombre, ubicación en el hospital, su condición general, y su religión para nuestro directorio. La información en nuestro directorio se revelará a personas que vengan y pregunten por Ud. por nombre. Sin embargo, la información acerca de su religión solo se revelará al clero. Podemos además revelar su información de alta a miembros del clero. Podemos darle a Ud. la oportunidad de asentir o negarnos el uso de su información médica para el directorio.
  11. A la gente relacionada con su cuidado o con el pago del mismo. Si personas, como familiares, parientes, o amigos cercanos le van a ayudar a pagar sus cuentas médicas, podemos revelar información médica importante a esas personas. La información revelada a esas personas puede incluir su ubicación en nuestro hospital, su condición general, o su muerte. Ud. tiene el derecho de oponerse a tal revelación, a no ser que Ud. no pueda funcionar o en caso de emergencia. Además, podemos revelar su información médica a organizaciones autorizadas a encargarse de esfuerzos de alivio de desastre para que los que le quieren a Ud. puedan recibir información acerca de su estado. Podemos darle a Ud. la oportunidad de asentir o negarnos esa revelación, con tal de que no sea una emergencia.

NOTA: Con la excepción de las situaciones listadas arriba, debemos obtener su autorización escrita y específica para alguna otra revelación de su información médica. Una autorización es diferente a un consentimiento. Una diferencia principal es que diferente al consentimiento, un proveedor tiene que tratarlo a Ud. aún si no quiere firmar un formulario de autorización. Si Ud. firma un formulario de autorización, se puede retirar la autorización cuando Ud. quiera, con tal de que el retiro esté escrito. Si Ud. quiere retirar su autorización, favor de dirigir su retiro escrito al oficial de privacidad.

Sus derechos de información de salud

Ud. tiene varios derechos con respeto a su información de salud. Si Ud. quiere ejercer uno de los siguientes derechos, favor de contactar al oficial de privacidad. Específicamente, Ud. tiene el derecho a:

  1. Inspeccionar y copiar su información de salud. Con algunas excepciones, Ud. tiene el derecho de inspeccionar y obtener una copia de su información de salud. Sin embargo, este derecho no aplica a apuntes de psicoterapia o información juntada para procedimientos jurídicos, por ejemplo.Además podemos cobrarle un cobro razonable si Ud. quiere una copia de su información de salud.
  2. Pedir corregir su información de salud. Si Ud. cree que su información de salud está incorrecta, puede pedir que corrijamos la información. Puede que le pedimos hacer tales peticiones por escrito y que nos dé la razón por la que Ud. cree que se debe cambiar la información. Sin embargo, si nosotros no originamos la información de salud que Ud cree incorrecta, o si no estamos de acuerdo con Ud. y creemos que la información está correcta, podemos negar su petición.
  3. Pedir restricciones en ciertos usos y revelaciones. Ud. tiene el derecho de pedir restricciones en cuanto a cómo se utiliza su información de salud o a quién se revela, aún si la restricción afecta su tratamiento o nuestro pago o operaciones de cuidado de salud. Aparte de eso, puede querer limitar la información de salud que se provea a la familia y los amigos que ayuden con su cuidado o con el pago de sus cuentas médicas. Puede también querer limitar la información médica proveida a las autoridades encargadas de esfuerzos de alivio de desastre. Sin embargo, no tenemos que estar de acuerdo con la restricción pedida en todas las circunstancias.

    Si Ud. recibe ciertos aparatos médicos (por ejemplo, aparatos para mantener los constantes vitals que se usan afuera del hospital), Ud. puede negar revelar su nombre, dirección, teléfono, número de seguro social, u otra información identificadora para el propósito de seguir la ubicación del aparato.

  4. Según el caso, recibir comunicaciones confidenciales de información de salud. Ud. tiene el derecho de pedir que le comuniquemos su información de salud de diferentes modos o en diferentes sitios. Por ejemplo, puede querer recibir información acerca de su estado de salud en un cuarto especial y privado, o por una carta dirigida a una dirección privada. Tenemos que acomodar las peticiones razonables.
  5. Recibir un récord de las revelaciones de su información de salud. En algunos ejemplos limitados, Ud. tiene el derecho de pedir una lista de las revelaciones de su información de salud que hemos hecho durante los últimos seis años, pero la petición no puede incluir fechas antes del 14 de abril del 2003. Esta lista tiene que incluir la fecha de cada revelación, quién recibió la información revelada, y por qué se reveló. Tenemos que cumplir con su petición de una lista dentro de 60 días, a no ser que Ud. acepte una extensión de 30 días, y no le podemos cobrar para la lista, a no ser que Ud. pida la lista más que una vez por año. Además, no incluiremos en la lista las veces que la información se reveló a Ud., ni tampoco para propósitos de tratamiento, pago, operaciones de cuidado de salud, nuestro directorio, seguridad nacional, la policía/correcciones, y ciertos actividades de supervision de salud.
  6. Obtener una copia de papel de este aviso. Si Ud. lo pide, puede en cualquier momento, recibir una copia de papel de este aviso. Este aviso se puede revisar electrónicamente al sitio web de Prairie Ridge Health, a Este aviso está también disponible en español y verbalmente para satisfacer sus necesidades.
  7. Quejarse. Si Ud. cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede meter una queja con nosotros y con el Departamento federal de Salud y Servicios Humanos. No tomaremos represalias contra Ud. por haber metido tal queja. Para meter una queja con nosotros, favor de contactar cualquier empleado del Prairie Ridge Health quién dirigirá su queja a la persona adecuada. Para meter una queja con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, puede dirigir su queja a: 200 Independence Avenue, S.W., Washington, DC 20201, o contactar al Secretario por teléfono al (202) 690-7000.

De nuevo, si Ud. tiene alguna pregunta o preocupación acerca de sus derechos de privacidad o de la información en este aviso, favor de contactar al Oficial de Privacidad, en Prairie Ridge Health, 1515 Park Avenue, Columbus, Wisconsin, 53925, o al (920) 623-2200 o (800) 549-7511.

Este aviso de privacidad de información médica está en vigencia desde el 14 de abril del 2003.