NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

Prairie Ridge Health, Inc. (“PRH”) is required by law to maintain the privacy of your health information. PRH is also required to provide you with a notice that describes PRH’s legal duties and privacy practices and your privacy rights with respect to your health information. We will follow the privacy practices described in this notice. If you have any questions about any part of this Notice or if you want more information about the privacy practices of PRH, please contact the Privacy Officer at Prairie Ridge Health, 1515 Park Avenue, Columbus, Wisconsin, 53925 or by calling (920) 623-2200 or (800) 549-7511.

We reserve the right to change the privacy practices described in this notice in the event that the practices need to be changed to be in compliance with the law. We will make the new notice provisions effective for all the protected health information that we maintain. If we change our privacy practices, we will have them available upon request. It will also be posted at the location of service.

How PRH May Use or Disclose Your Health Information for Treatment, Payment or Health Care Operations

The following categories describe the ways that we may use and disclose your health information. For each type of use and disclosure, we will explain what we mean and present some examples.

  1. Treatment. We may use or disclose your health care information in the provision, coordination or management of your health care. Our communications to you may be by telephone, cell phone, e-mail, patient portal, or by mail. For example, we may use your information to call and remind you of an appointment or to refer your care to another physician. If another provider requests your health information and they are not providing care and treatment to you we will request an authorization from you before providing your information.
  2. Payment. We may use or disclose your health care information to obtain payment for your health care services. For example, we may use your information to send a bill for your health care services to your insurer.
  3. Health Care Operations. We may use or disclose your health care information for activities relating to the evaluation of patient care, evaluating the performance of health care providers, business planning and compliance with the law. For example, we may use your information to determine the quality of care you received when you had your surgery. If the activities require disclosure outside of our health care organization we will request your authorization before disclosing that information.
How PRH May Use or Disclose Your Health Information Without Your Written Authorization

The following categories describe the ways that we may use and disclose your health information without your authorization. For each type of use and disclosure, we will explain what we mean and present some examples.
  1. Required by Law. As required or permitted by law. Sometimes we must report some of your health information to legal authorities, such as law enforcement officials, court officials, or government agencies. For example, we may have to report abuse, neglect, domestic violence or certain physical injuries, or to respond to a court order

  2. Public Health. We may release your health information to local, state or federal public health agencies subject to the provisions of applicable state and federal law for reporting communicable diseases, aiding in the prevention or control of certain diseases and reporting problems with products and reactions to medications to the Food and Drug Administration.

  3. Victims of Abuse, Neglect or Violence. We may disclose your information to a government authority authorized by law to receive reports of abuse, neglect or violence relating to children or the elderly.

  4. Health Oversight Activities. We may disclose your health information to health agencies authorized by law to conduct audits, investigations, inspections, licensure and other proceedings related to oversight of the health care system.

  5. Judicial and Administrative Proceedings. We may disclose your health information in the course of an administrative or judicial proceeding in response to a court order. Under most circumstances when the request is made through a subpoena, a discovery request or involves another type of administrative order, your authorization will be obtained before disclosure is permitted.

  6. Law Enforcement. We may disclose your health information to a law enforcement official for purposes such as identifying or locating a suspect, fugitive, or missing person, or complying with a court order or other law enforcement purposes. Under some limited circumstances we will request your authorization prior to permitting disclosure.

  7. Coroners and Medical Examiners. We may disclose your health information to coroners and medical examiners. For example, this may be necessary to determine the cause of death.

  8. Cadaveric, Organ, Eye or Tissue Donation. We may disclose your health information to organizations involved in procuring organs and tissues for transplantation.

  9. Research. Under certain circumstances, and only after a special approval process, we may use and disclose your health information to help conduct medical research which may involve an assessment of how well a drug is working to cure a heart disease or whether a certain treatment is working better than another.

  10. To Avert a Serious Threat to Health of Safety. We may disclose your health information in a very limited manner to appropriate persons to prevent a serious threat to the health or safety of a particular person or the general public. Disclosure is usually limited to law enforcement personnel who are involved in protecting the public safety.

  11. Specialized Government Functions. Under certain and very limited circumstances, we may disclose your health care information for military, national security, or law enforcement custodial situations.

  12. Workers’ Compensation. Both state and federal law allow the disclosure of your health care information that is reasonably related to a worker’s compensation injury to be disclosed without your authorization. These programs may provide benefits for work-related injuries or illness.

  13. Health Information. We may use or disclose your health information to provide information to you about treatment alternatives or other health related benefits and services that may be of interest to you.

  14. Prairie Ridge Health Directory. Unless you object, we may use your health information, such as your name, location in our facility, your general health condition (e.g., “stable,” or “unstable”), and your religious affiliation for our directory. It is our duty to give you enough information so you can decide whether or not to object to release of this information for our directory. The information about you contained in our directory will not be disclosed to individuals not associated with our health care environment without your authorization. If you do not object and the situation is not an emergency, and disclosure is not otherwise prohibited by law, we are permitted to release your information under the following circumstances:

    1. To individuals involved in your care—we may release your health information to a family member, other relative, friend or other person whom you have identified to be involved in your health care or the payment of your health care;
    2. To family—we may use your health information to notify a family member, a personal representative or a person responsible for your care, of your location, general condition, or death; and
    3. To disaster relief agencies—we may release your health information to an agency authorized by law to assist in disaster relief activities.
  15. Electronic Medical Record. We participate in a regional arrangement of health care organizations, who have agreed to work with each other, to facilitate access to health information that may be relevant to your care. For example, if you are admitted to a hospital on an emergency basis and cannot provide important information about your health condition, this regional arrangement will allow us to make your health information from other participants available to those who need it to treat you at the hospital. When it is needed, ready access to your health information means better care for you. We store health information about our patients in a joint electronic medical record with other health care providers who participate in this regional arrangement.

  16. Minimum Necessary. When we use or disclose health information, we must make reasonable efforts to limit the health information to the minimum necessary to accomplish the intended purpose of the use or disclosure. The minimum necessary standard does not apply to disclosures to: (a) health care providers for treatment; (b) disclosures made to the patient; (c) disclosures made pursuant to an authorization; (d) disclosures made to DHHS; (e) disclosures required by law; and (f) disclosures required for compliance with HIPAA.

When PRH is Required to Obtain an Authorization to Use or Disclose Your Health Information

Except as described in this Notice of Privacy Practices, we will not use or disclose your health information without written authorization from you. For example, uses and disclosures made for the purpose of psychotherapy, marketing and the sale of protected health information require your authorization. If your provider intends to engage in fundraising, you have the right to opt out of receiving such communications. If you do authorize us to use or disclose your health information for another purpose, you may revoke your authorization in writing at any time. If you revoke your authorization, we will no longer be able to use or disclose health information about you for the reasons covered by your written authorization, though we will be unable to take back any disclosures we have already made with your permission.

Your Health Information Rights

  1. Inspect And Copy Your Health Information. You have the right to inspect and obtain a copy of your health care information. You have the right to request that the copy be provided in an electronic form or format. If the form and format are not readily producible, then the organization will work with you to provide it in a reasonable electronic form or format. For example, you may request a copy of your immunization record from your health care provider. This right of access does not apply to psychotherapy notes, which are maintained for the personal use of a mental health professional. Your request for inspection or access must be submitted in writing to the Hospital at 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925, Attention: Release of Information. In addition, we may charge you a reasonable fee to cover our expenses for copying your health information.
  2. Request To Correct Your Health Information. You have a right to request that PRH amend your health information that you believe is incorrect or incomplete. For example, if you believe the date of you heart surgery is incorrect; you may request that the information be corrected. We are not required to change your health information and if your request is denied, we will provide you with information about our denial and how you can disagree with the denial. To request an amendment, you must make you request in writing to the Privacy Officer at Prairie Ridge Health, Inc. at 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925. You must also provide a reason for your request.
  3. Request Restrictions on Certain Uses and Disclosures. You have the right to request restrictions on how your health information is used or to whom your information is disclosed, even if the restriction affects your treatment or our payment or health care operation activities. For example, if you are an employee in a clinic and you receive health care services in that clinic, you may request that your medical record not be stored with the other clinic records. However, we are not required to agree in all circumstances to your requested restrictions, except in the case of a disclosure restricted to a health plan if the disclosure is for the purpose of carrying out payment or health care operations and is not otherwise required by law; and the protected health information pertains solely to a health care item or service for which you, or the person other than the health plan on your behalf, has paid the covered entity in full. If you would like to make a request for restrictions, you must submit your request in writing to the Privacy Officer at Prairie Ridge Health, Inc. at 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925.
  4. Receive Confidential Communications Of Health Information. You have the right to request that we communicate your health information to you in different ways or places. For example, you may wish to receive information about your health status in a special, private room or through a written letter sent to a private address. We must accommodate reasonable requests. To request confidential communications, you must submit your request in writing to Privacy Officer at Prairie Ridge Health, Inc. at 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925.
  5. Receive A Record Of Disclosures Of Your Health Information. You have the right to request a list of the disclosures of your health information that we have made in compliance with federal and state law. This list will include the date of each disclosure, who received the disclosed health information, a brief description of the health information disclosed, and why the disclosure was made. For some types of disclosures, the list will also include the date and time the request for disclosure was received and the date and time the disclosure was made. For example, you may request a list that indicates all the disclosures your health care provider has made from you health care record in the past six months. To request this accounting of disclosures, you must submit your request in writing to Privacy Officer at Prairie Ridge Health, Inc. at 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925. We must comply with your request for a list within 60 days, unless you agree to a 30-day extension, and we may not charge you for the list, unless you request such list more than once per year.
  6. Obtain A Paper Copy Of This Notice. Upon your request, you may at any time receive a paper copy of this notice, even if you earlier agreed to receive this notice electronically. To obtain a paper copy of this Notice, send your written request to Privacy Officer at Prairie Ridge Health, Inc. at 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925. The Notice of Privacy Practices may also be printed from the following website: www.prairieridge.health.
  7. Notified of a Breach. Your provider is required by law to maintain the privacy of protected health information and provide you with notice of its legal duties and privacy practices with respect to protected health information and to notify you following a breach of unsecured protected health information.
  8. Complaint. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with Privacy Officer at Prairie Ridge Health, Inc. at 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925, or at 920-623-2200 or (800) 549-7511 that will provide you with any needed assistance. We request that you file your complaint in writing so that we may better assist in the investigation of your complaint. You may also file a complaint with the Secretary of the Department of Health and Human Services. If your complaint relates to your privacy rights while you were receiving treatment for mental illness, alcohol or drug abuse or a developmental disability you may also file a complaint with the staff or administrator of the treatment facility or community mental health program. There will be no retaliation against you in any way for filing a complaint.

If you have any questions or concerns regarding your privacy rights or the information in this notice, please contact Privacy Officer at Prairie Ridge Health, Inc. at 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925, or at 920- 623-2200 or (800) 549-7511.

Effective Date of This Notice: March 31, 2014


AVISO DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CON CUIDADO.

Prairie Ridge Health, Inc. (“PRH”) esta obligado por ley a mantener la confidencialidad de su información médica. En PRH también esta obligado a proporcionarle una notificación que describe los deberes legales, las prácticas de privacidad y los derechos que usted tiene con respecto a la privacidad de su información médica.

Seguiremos las prácticas de privacidad descritas en esta notificación. Si usted tiene alguna pregunta sobre cualquier parte de esta notificación o si usted desea más información sobre las prácticas de privacidad PRH, por favor póngase en contacto con el Oficial de Privacidad (Privacy Officer) de Prairie Ridge Health, 1515 Park Avenue, Columbus, Wisconsin, 53925 o por teléfono al (920) 623-2200 o (800) 549-7511.

Nos reservamos el derecho a cambiar las prácticas descritas en esta notificación en el caso que resulte necesario hacerlo con el fin de dar cumplimiento a la ley. La provisiones nuevas se aplicarán a toda la información médica protegida que guardamos. Si cambiamos nuestras prácticas de privacidad, las nuevas prácticas de uso y publicación estarán disponibles a su petición, y también serán publicadas en el lugar de servicio.

Cómo PRH puede utilizar y divulgar su información médica para el tratamiento, pago o administración de atención médica.

Las siguientes clasificaciones describen las diferentes maneras en las que podemos utilizar y divulgar su información médica. Para cada caso de uso y divulgación de dicha información, le explicamos a continuación lo qué esto significa y le presentamos unos ejemplos.

  1. Tratamiento. Podemos utilizar y divulgar su información médica para el tratamiento, coordinación y administración de su atención médica. Nuestras comunicaciones con usted se podrán realizar por teléfono de línea fija, celular, correo electrónico, portal de paciente o por correo regular. Por ejemplo, podemos utilizar su información para hacerle una llamada recordatoria o para referir su atención médica a otro médico. Si otro proveedor de salud pide información médica suya, pero ese proveedor no le está dando tratamiento ni otra forma de atención médica, le pediremos a usted su autorización previa, antes de proporcionarle su información.
  2. Pago. Podemos utilizar o divulgar su información médica para obtener el pago por las atenciones médicas prestadas. Por ejemplo, podemos utilizar su información para enviarle a su seguro médico la cuenta por las atenciones médicas recibidas.
  3. Administración de la atención médica. Podemos utilizar y divulgar su información médica para llevar a cabo las actividades relacionadas con la evaluación de las atenciones recibidas por los pacientes, el desempeño de los proveedores de servicios médicos, la planificación de la empresa y el cumplimiento con la ley. Por ejemplo, podemos utilizar su información para determinar la calidad de la atención médica que usted recibió cuando usted se operó. Si las actividades requieren divulgar la información fuera de nuestra organización médica, le pediremos su autorización antes de compartir esa información.

Casos en los que PRH puede utilizar o divulgar su información médica sin su autorización escrita

Los siguientes casos describen las maneras que podemos utilizar y divulgar su información médica, sin su autorización. Para cada tipo de uso y divulgación explicaremos lo qué queremos decir y presentaremos algunos ejemplos.

  1. Cumplir con la ley. Podemos utilizar y divulgar su información médica cuando ese uso o divulgación sea requerido por la ley. Por ejemplo, podemos divulgar información médica para reportar maltratos de un niño o para responder a una orden judicial.
  2. Salud pública. Podemos compartir su información médica con las agencias de salud pública locales, estatales y federales sujetas a las provisiones aplicables de las leyes estatales y federales que nos obligan a reportar enfermedades contagiosas, ayudar en la prevención o control de ciertas enfermedades y reportar problemas a la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration), respecto a productos y reacciones adversas a ciertos medicamentos.
  3. Víctimas de maltratos, negligencia o violencia. Podemos divulgar su información médica a la autoridad del gobierno autorizada por ley para recibir informes de maltratos, negligencia o violencia, relacionados con niños o ancianos.
  4. Actividades de inspección sanitaria del campo médico. Podemos divulgar su información médica a la autoridad del gobierno autorizada por ley para llevar a cabo auditorias, investigaciones, inspecciones, emisión de licencias y otros procesos relacionados a inspecciones en el campo médico.
  5. Procesos judiciales y administrativos. Podemos divulgar su información médica en el transcurso de un proceso judicial o administrativo para responder a una orden judicial. En la mayoría de los casos en que se pide la información por medio de una citación judicial, una petición para pruebas o algún otro tipo de orden administrativa, obtendremos su autorización antes de permitir una divulgación.
  6. Oficiales del orden público. Podemos divulgar su información médica a los oficiales del orden público para el propósito de identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo o persona desaparecida o cumplir con una orden judicial u otra orden para el propósito de mantener el orden público. En algunas circunstancias limitadas, le pediremos su autorización antes de permitir un divulgación.
  7. Médicos forenses. Podemos divulgar su información médica a los médicos forenses. Por ejemplo, en caso que esto fuera necesario para determinar la causa de una muerte.
  8. Donación de cadáver, órgano, ojo o tejido. Podemos divulgar su información médica a las organizaciones de obtención de órganos y tejidos para trasplantes.
  9. Investigación médica. Bajo ciertas circunstancias y sólo después de pasar por un proceso especial de aprobación, podemos divulgar y utilizar su información médica para ayudar a llevar a cabo una investigación médica que pueda involucrar una evaluación de la efectividad de un medicamento para curar una enfermedad cardíaca o para ver si cierto tratamiento es más efectivo que otro.
  10. Para advertir una amenaza grave a la salud o seguridad. Podemos divulgar su información médica de manera muy limitada a las personas apropiadas para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad de una persona en particular o del público en general. Normalmente la divulgación se limita al personal del orden público que está involucrado en la protección de la seguridad pública.
  11. Funciones especializadas del gobierno. Bajo ciertas circunstancias muy limitadas podemos divulgar su información médica en situaciones de custodia de las fuerzas armadas, seguridad nacional u oficiales del orden público.
  12. Compensación de Trabajadores. Tanto la ley estatal como federal permite la divulgación sin su autorización de la información médica que se considere relacionada con un reclamo de compensación de trabajadores. Estos programas podrían proporcionar prestaciones para enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo.
  13. Información médica. Podemos utilizar o divulgar su información médica para proporcionarle información de tratamientos alternativos u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que le puedan interesar.
  14. Directorio del Prairie Ridge Health.

    A menos que usted se oponga, puede que utilicemos su información médica para nuestro directorio del hospital. Incluyendo su nombre, dónde se encuentra en nuestra instalación, su condición general de salud (ejemplo: “estable” o “instable”) y su afiliación religiosa. Es nuestro deber darle suficiente información para que usted pueda decidir si se opone o no a la divulgación de esta información para nuestro directorio. Sin su autorización, la información acerca de usted en nuestro directorio, no se divulgará a personas que no sean asociadas con nuestro entorno de atención médica.

    Si usted no se opone y no se trata de una la situación de urgencia y la divulgación tampoco es prohibida por la ley, estamos permitidos a divulgar su información médica en las siguientes circunstancias:

    • A las personas involucradas en su cuidado—podemos divulgar su información médica a un miembro de su familia, otro pariente, amigo u a otra persona que usted haya identificado como involucrada en su atención médica o con el pago de su atención médica;
    • A su familia—podemos utilizar su información médica para notificar a un familiar, a un representante personal o a una persona responsable de su cuidado, sobre dónde se encuentra usted, su condición general o muerte; y
    • A una agencia de auxilio en caso de desastre—podemos divulgar su información médica a una agencia autorizada por ley a participar en actividades de auxilio en una zona de desastre.
  15. Archivo médico electrónico. Participamos en un acuerdo con otras organizaciones de atención médica a nivel regional que han acordado trabajar en colaboración con nosotros para facilitar el acceso a información médica que pueda ser relevante para su atención. Por ejemplo, si usted ingresa al hospital por una emergencia y no puede darnos la información sobre su condición médica, este acuerdo regional nos permitirá compartir su información médica con otros participantes que la necesitan para atenderlo en el hospital. En el momento que se necesite, el acceso rápido a su información médica resultará en una mejor atención para usted. Nosotros guardamos la información médica de nuestros pacientes en medio electrónico que se comparte con otros proveedores de atención médica que participan en este acuerdo regional.
  16. El mínimo necesario.
  17. Al utilizar o divulgar información médica, debemos hacer esfuerzos razonables para que este uso y divulgación sea limitado al mínimo necesario para lograr los propósitos del caso previsto. Está norma de la mínima divulgación necesaria, no se aplicará en los siguientes casos: (a) a proveedores de atención médica para tratamiento; (b) al paciente (c) las que se hacen con su autorización; (d) las que se hace a DHHS (Departamento de Salud y Servicios Humanos); (e) las que se requieren por ley; y (f) las que son necesarias para cumplir con la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA).

Casos en que PRH esta obligado a obtener una autorización para utilizar o divulgar su información médica

Con la excepción a lo descrito en esta Notificación de Prácticas de Privacidad, no utilizaremos ni divulgaremos su información médica sin su autorización escrita. Por ejemplo, los usos y divulgaciones que se hacen para los propósitos de psicoterapia, mercadeo y venta de información médica protegida, requieren su autorización. Si su proveedor tiene la intención de participar en la recaudación de fondos, usted tiene el derecho de elegir no recibir tales comunicaciones. Si usted nos ha autorizado a utilizar o divulgar su información médica para otros propósitos, usted puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento. Si usted revoca su autorización, ya no podemos utilizar ni divulgar su información médica para los propósitos cubiertos por su autorización, sin embargo tampoco podemos retirar las divulgaciones que ya hemos hecho con su permiso.

Sus derechos a su información médica
  1. Inspeccionar y recibir una copia de su información médica. Usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener una copia de su historial médico. Usted tiene el derecho de pedir que su copia sea proporcionada en un formato electrónico. Si su información médica no puede reproducirse de manera de inmediata, la organización trabajará con usted para proporcionársela en un formato electrónico razonable. Por ejemplo, usted puede pedir una copia de su historial de vacunas de su proveedor médico. Este derecho de acceso no aplica a los apuntes de psicoterapeutas, las cuales se mantienen para el uso personal del profesional de salud mental. Su petición para inspeccionar o acceder a su información médica se debe entregar por escrito al Prairie Ridge Health en 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925. Attention: Release of Information (Atención: Divulgación de información). Además, le podríamos cobrar un costo razonable para cubrir nuestros gastos por las fotocopias de su información médica.
  2. Pedir corregir su información de salud. Si Ud. cree que su información de salud está incorrecta, puede pedir que corrijamos la información. Puede que le pedimos hacer tales peticiones por escrito y que nos dé la razón por la que Ud. cree que se debe cambiar la información. Sin embargo, si nosotros no originamos la información de salud que Ud cree incorrecta, o si no estamos de acuerdo con Ud. y creemos que la información está correcta, podemos negar su petición.
  3. Pedir una corrección de su información médica. Usted tiene el derecho de pedir que PRH o PRHC corrija la información médica que usted cree que esté incorrecta o incompleta. Por ejemplo, si usted cree que la fecha de su cirugía al corazón está incorrecta, puede pedir que se corrija esa información. No estamos obligados a cambiar su información médica y si su petición es denegada, le proporcionaremos información sobre nuestra negativa y de cómo usted puede presentar su desacuerdo con la negación. Para pedir una corrección, usted tiene que hacerlo por escrito al Oficial de Privacidad (Privacy Officer) de Prairie Ridge Health, Inc. al 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925. Usted también debe incluir el motivo de su petición.
  4. Pedir que limitemos ciertos usos y divulgaciones. Usted tiene el derecho de pedir restricciones de cómo se utiliza y a quién se divulga su información médica, aún si la restricción afecta su tratamiento o nuestro cobro o actividades de administración de atención médica. Por ejemplo, si usted es un empleado en una clínica y usted recibe atención médica en esa clínica, usted puede pedir que su archivo médico no sea guardado con los demás archivos en esa clínica. Sin embargo, no estamos obligados a estar de acuerdo en todas las circunstancias bajo las cuales usted pudiera solicitar restricciones. Excepto en el caso de una divulgación limitada al seguro médico si dicha divulgación se hace con el propósito de llevar a cabo el pago o la administración de atención médica y dicha divulgación no es obligatoria por ley; y la información médica protegida se refiere solamente un artículo o servicio de atención médica por el cual usted o la persona que no sea el seguro médico a su favor, haya pagado por completo a la entidad cubierta. Si usted desea pedir restricciones, lo debe hacer por escrito al Oficial de Privacidad (Privacy Officer) de Prairie Ridge Health, Inc. al 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925.
  5. Recibir comunicaciones confidenciales de su información médica. Usted tiene el derecho de pedir que le comuniquemos su información médica de maneras o en lugares diferentes. Por ejemplo, puede que usted desee recibir su información médica en un cuarto privado especial o por medio de una carta escrita a una dirección privada. Nosotros tenemos que conceder las peticiones razonables. Para pedir comunicaciones confidenciales, usted debe someter su petición por escrito al Oficial de Privacidad (Privacy Officer) de Prairie Ridge Health, Inc. al 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925.
  6. Recibir un informe de las divulgaciones de su información médica. Usted tiene el derecho de pedir un listado de aquellos a quienes le hemos divulgado su información médica en cumplimiento de la ley federal y estatal. Este informe debe incluir la fecha de cada divulgación, quién recibió dicha información médica divulgada, una breve descripción de la información médica divulgada y el motivo para dicha divulgación. Para algunos tipos de divulgaciones, el informe también incluirá la fecha y hora que se recibió la petición para la divulgación y la fecha y hora que se hizo la divulgación.
    Por ejemplo, usted puede pedir un informe que indica todas las veces que su proveedor de atención médica ha divulgado su información en los últimos seis meses. Para pedir este informe de divulgaciones, usted debe hacer su petición por escrito al Oficial de Privacidad (Privacy Officer) de Prairie Ridge Health, Inc. al 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925. Nosotros debemos cumplir con su petición para emitir un informe dentro de los 60 días, a menos que usted permita una extensión de 30 días. Puede que no le cobremos por este informe, a menos que usted nos solicite informes más de una vez al año.
  7. Obtener una copia de esta notificación en papel. A su petición, usted puede recibir en cualquier momento una copia de esta notificación en papel, aun si anteriormente se acordó en que usted recibiría esta notificación electrónicamente. Para obtener una copia en papel de esta notificación, envíe su petición escrita al Oficial de Privacidad (Privacy Officer) de Prairie Ridge Health, Inc. al 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925. También se puede imprimir la Notificación de las Practicas de Privacidad del siguiente sitio web: www.prairieridge.health.
  8. Notificación en caso de incumplimiento. La ley requiere que su proveedor mantenga la privacidad de la información médica protegida y le proporcione a usted una notificación de los deberes legales por parte del proveedor y sus prácticas de privacidad con respecto a su información médica protegida. Además, dicho proveedor deberá notificarle en caso haya ocurrido cualquier incumplimiento que pueda haber comprometido su información médica protegida.
  9. Presentar una queja. Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja al Oficial de Privacidad (Privacy Officer) de Prairie Ridge Health, Inc. al 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925, o al 920-623-2200 o (800) 549-7511 que le dará la ayuda que necesita. Pedimos que usted presente su queja por escrito para que podamos ayudarle en mejor forma respecto la investigación sobre su queja. También puede presentar una queja con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Si su queja está relacionada con sus derechos de privacidad mientras recibía tratamiento por una enfermedad mental, abuso de alcohol o drogas o durante una discapacidad de desarrollo, también puede presentar una queja con el personal o el administrador de la instalación de tratamiento o programa comunitario de salud mental. No tomaremos ningún tipo de represalias en su contra por la presentación de una queja.

Si usted tiene alguna pregunta o duda sobre sus derechos de privacidad o respecto a la información contenida en esta notificación, por favor póngase en contacto con el Oficial de Privacidad (Privacy Officer) en el hospital de Prairie Ridge Health, Inc. al 1515 Park Avenue, Columbus, WI 53925, o llame al 920-623-2200 o (800) 549-7511.

Fecha efectiva de esta notificación: 31 marzo 2014